蓋茨基金會李一諾：我所遇到的「中國難題」
比爾和梅琳達·蓋茨基金會北京代表處首席代表李一諾。
作者：李一諾
一諾前言：2018年2月13日，蓋茨基金會聯席主席比爾·蓋茨先生與梅琳達·蓋茨女士發布了他們的第十封年度公開信，坦率地回答了他們“常被問到的10個難題”。作為基金會北京代表處的首席代表，我也經常被問到一些很難回答的問題。藉此年信機會，我挑選了一些有代表性的“難題”，儘可能坦率地回答，希望各位在讀完后能夠對我們在中國的工作更加了解和認同，對我們支持的目標更加樂觀而篤定。
1. 蓋茨基金會特別重視“中國創新”，但中國以前一直被認為是“山寨大國”，中國的創新實力真的有這麼強嗎？
有很多次，和別人聊到這個話題的時候，我甚至能直接從對方的眼睛里看到大大的兩個字 —— 懷疑。
對於熟悉了“山寨”語境的公眾來說，這樣的反應不足為奇。如果此刻仍有人這樣認為，那恐怕只能說明他對中國科研水平的認知已經落後了。中國的科研和創新實力已經有了很大的提升。比如，目前中國的研發投入僅次於美國，到2020年將有望超越美國。今年1月，美國國家科學基金會發布的一份報告稱，2016年中國發表的科學論文總量超過42.6萬篇，首次超過美國（40.9萬篇）。也許有人會說，數量不代表質量。來看看英國《衛報》在報道這一新聞時是怎麼說的 —— 那些認為中國和其他東亞國家擅於模仿而非創新的傲慢想法顯然已經過時了，中國已經在某些科學領域成為掌握主動優勢的引領者，比如克隆、胚胎學和病毒學，量子互聯網和太空領域，等等。這是一個很有說服力的統計數字，足以表明今日中國的科學成就。
且不說中國的“新四大發明”——網購、高鐵、移動支付和共享單車，這些已經深入大家的生活。蓋茨基金會在與中國多年的合作過程中，也看到了中國在創新方面的巨大潛力。比如，我在以前的演講中介紹過的“商環” —— 商建忠先生因為自己做包皮手術的痛苦經歷而潛心研發的一次性包皮環切器械。它不僅大大減輕了手術的痛苦，而且具有價格低廉、微創、易於醫療人員操作等諸多好處。“商環”已通過世界衛生組織(WHO)預認證 —— 這是一項國際通行的針對醫藥產品和器械的認證，表明商環的安全性和有效性已經達到世界級水平。目前，我們正在投資支持擴大對商環的臨床試驗，因為包皮環切可以將艾滋病毒感染風險降低60％。
商環的誕生背景其實是：中國的醫療資源分配不均，整體醫療水平相對較低，傳統的包皮環切手術可能因醫務人員水平參差不齊造成患者額外的痛苦，並且費用相對老百姓的消費能力來說很高。這樣的發明很難出現在一個醫療資源相對豐富、消費水平較高的發達國家，大家沒有原因也缺乏動力去做這樣的創新，因為他們無法感同身受發展中國家面臨的挑戰。所以像這樣的創新發生在中國並非偶然。
商環雖小，但可以說明中國在推動全球健康與發展領域的進步方面具有獨特優勢 —— 既有發展中國家的視角，又有接近發達國家的科技實力。也正是看好這種優勢，我們和北京市政府、清華大學三方聯合創建了全球唯一一個針對發展中國家疾病負擔進行新葯研發的機構 —— “全球健康藥物研發中心”，希望通過充分發揮中國的創新人才和資源優勢，為全球健康做出貢獻。
2. 蓋茨基金會希望中國的發展經驗能夠輸出到其他發展中國家，但中國的發展模式非常獨特，有觀點認為中國的公共衛生成績是在所謂的“制度優勢”下取得的，對於其他社會制度的國家，中國經驗具有可複製性嗎？
這是一個好問題。但不是簡單的“是”或“否”能夠回答的。的確，中國很獨特，但話說回來，每個國家都有自己獨特的國情，但這是否就意味著我們無法相互學習和借鑒？
上世紀七八十年代，中國的人均GDP曾長期低於撒哈拉以南非洲地區。可以說，中國在比非洲還要差的經濟基礎上建立起了一套行之有效的疾病監測和控制體系。
通過嚴格的監測和治療，中國的瘧疾發病人數已經從1950年代的3000萬例左右下降到2016年的3373例。根據《中國消除瘧疾行動計劃》，中國將在2020年之前消滅瘧疾。
這裡面當然有很多具體的技術問題：因地制宜，聯防聯控，以及中國首創的1-3-7工作模式，等等。但如果一定要給出一個簡單的答案，那就是蓋茨夫婦在2017年的《目標守衛者》報告中所說的“卓有成效的領導力”。對於公共衛生則言，不管什麼社會制度，政府的領導力都至關重要。
在美國也是如此。美國國立衛生研究院(NIH) 是結核病、艾滋病等重大傳染病研發投入最多的政府機構；美國總統防治艾滋病緊急救援計劃(PEPFAR)是有史以來由單一國家針對一種疾病制定的、規模最大的全球健康計劃，這項緊急救援計劃的非凡領導作用和行動措施，標誌著對全球蔓延的艾滋病進行防治的一個轉折點。
你可能會問，為什麼不讓他們直接學美國，而要學中國呢？答案可能有些殘酷 —— 美國的經驗離他們太遙遠了，同為發展中國家的中國對他們而言更有借鑒意義。正如肯亞藥品監管局負責人Koskei博士所說：“中國所經歷的昨天正是非洲所面對的今天，中國複雜多樣的醫藥產業狀況和地域差別較大的國情和非洲五十多個國家的複雜現實也有相似性，監管經驗具有一定參考性。非洲可以學習中國用30年時間追趕發達國家百年曆程所遇到問題的解決手段。”
中國經驗至少提供了兩個方面的借鑒：一是中國已經用實踐證明了什麼是可能的；二是我們可以總結出成功的關鍵措施 —— 疫苗？監測和干預？還是快速診斷和治療？我們完全可以用不同的方式，將中國經驗轉化成適合當地的模式，在不同的衛生體系下把同樣的關鍵措施做好。但前提必須是：充分了解受援國的衛生體系、能力和基礎設施情況，因地制宜，絕不能生搬硬套。
再以農業為例，中國和非洲的農業生產方式都是以小規模經營模式為基礎的，有一定相似性，而且都處在從低水平的農業生產向高水平的現代農業的轉型過程中，中國走得比非洲快一些，特別是中國通過推動農業發展進而推動整體經濟發展取得成功，所以中國的經驗與其他國家的發展經驗相比，具有更實際的借鑒意義。
當然，任何經驗的研究、輸出和轉化，都是一個複雜的系統工程。這絕非易事，但我們相信可以通過與中國以及目標國家的夥伴緊密合作，使中國的經驗更加有效地轉化和落地。
3. 疫苗的安全問題一直是中國公眾關注的焦點。某些案件引發的廣泛擔心導致很多家長不願意給孩子接種疫苗。蓋茨基金會是否擔心中國生產的疫苗的安全性和質量？在這種情況下，為什麼你們仍然選擇與中國疫苗生產企業合作去解決全球流行病挑戰？
疫苗每年可挽救數百萬人的生命，是最經濟有效的健康干預手段之一。停止使用疫苗才會對生命造成真正的威脅。
2011年和2014年，中國食品藥品監督管理總局分別通過了WHO國家監管能力評估的首次認證以及再認證 —— 這是世界公認的對疫苗監管水平的科學而全面的評估 —— 標誌著中國疫苗監管體系已與國際接軌。
而且，隨著中國的國家免疫規劃內容不斷擴大，目前中國多數疫苗可預防傳染病的發病率已降至歷史最低水平，國產疫苗占實際接種量的95%以上，超大人口樣本量的數據也足以自證：中國已經形成了較為完善的疫苗研發、生產、使用和監管體系。
蓋茨基金會之所以與中國的疫苗企業合作，是因為中國企業有實力生產國際水準而且更加經濟的疫苗。也就意味著，我們可以用同樣的資金挽救更多孩子的生命。
我們正在與中國積極合作，釋放這種潛能。2013年，由蓋茨基金會資助、在中國研發和生產的流行性乙腦疫苗成為第一支通過WHO預認證的中國疫苗。它的價格僅為國際市場上同類產品的幾分之一。因為質優價廉，這款疫苗在海外的銷量已經達到4億劑，惠及數百萬發展中國家的兒童。
就在2017年底，又有好消息傳來：中國自主研發的口服二價脊髓灰質炎減毒活疫苗也在我們的支持下通過了WHO預認證，被正式納入聯合國相關機構的採購目錄。自2013年以來，中國已經有4種疫苗先後通過了WHO預認證。
WHO和食葯監總局也以預認證為契機，協調指導企業加速完善研發、生產和上市后監測等全周期質量管理體系 ，提升創新能力的同時，加固每個質量環節，降低疫苗不良反應的發生率。這將顯著提升優質疫苗的可及性，未來10年內通過WHO預認證的中國疫苗將會呈現“井噴”態勢，是一個大概率事件。
看到這樣的變化，我們由衷高興。因為這不僅意味著中國的孩子可以用上更加安全的疫苗，而且意味著世界各地的孩子也將因為中國生產的質優價廉的疫苗而獲益。
疫苗在醫藥產品當中屬於門檻最高的領域之一，很多國家尚未具備疫苗的生產和研發能力。中國在疫苗行業的進步和趨勢，足以讓我們對中國的健康產業充滿信心。
4. 中國是世界第二大經濟體，預計幾年後將超越美國。中國自身在扶貧方面也有很多成功的經驗。為什麼你們還要支持中國開展扶貧工作？蓋茨基金會能給中國帶來什麼獨特的價值嗎？
在過去三十年中，中國幫助7億人口成功脫貧，佔全球脫貧人口總數的76%，取得了令人矚目的成就。儘管如此，中國還有約3000萬農村貧困人口，仍然是一個巨大的挑戰。中國的確有成功的扶貧經驗，但在消除貧困的“最後一公里”上，中國剩餘貧困人口的致貧原因更頑固、更複雜，過去主要採用的以經濟發展和政府基礎設施投資為基礎的扶貧戰略已經無法滿足現實的需求，所以才會有現在我們看到的“精準扶貧”戰略。
自從2007年進入中國以來，蓋茨基金會一直致力於與中國合作，幫助中國解決重大健康和發展挑戰。我們自然希望能為中國扶貧的“最後一公里”助一臂之力。當然，我們也會結合基金會在全球範圍內積累的經驗和專長，希望能夠支持中國政府採用更為創新的模式來應對扶貧挑戰，同時也希望將中國的成功經驗進行總結並分享到其他發展中國家。
追根溯源，扶貧是一個多維度的工作。我們會從以下幾個重點領域入手，發揮我們在這些領域的專長，推動中國扶貧目標實現。
根據2013年《全國貧困人口概況》，在接受調查的8700萬貧困人口中，“疾病/殘疾”是最主要的致貧原因，佔比高達42%，這幾年的比例還在不斷提高。如果基本衛生保健系統運轉正常，絕大多數的健康需求就可以在當地社區及時滿足，進而減少因病致貧現象的發生。而這恰恰是中國以及很多國家衛生體系中的薄弱環節，而且不合理的機制設計使得國家投入很大，個人自費支出還是很多，同時未能有效減輕或減少疾病，讓很多人喪失勞動能力而跌入貧困。
在上述調查中排在第二位的原因是“缺乏資金”，佔32%。缺乏獲得並利用金融工具的途徑，導致很多貧困家庭既無法抓住機遇脫離貧困，也無法在應對各種打擊的同時避免陷入更貧困的境地。中國的數字金融如火如荼，在發展數字普惠金融幫助貧困家庭脫貧方面潛力很大。
還有一個在中國尚未引起足夠重視的問題是兒童營養，特別是生命最初1000天（從母親懷孕到嬰兒出生后2歲期間）的營養問題。貧困的代際傳遞是一項長期問題，而營養在這一問題中扮演關鍵角色。
另外，政府一直是扶貧工作的主導力量，而個人慈善家、私營部門和非營利組織等大量社會資源尚未得到充分利用。一些非營利組織提出並實施了出色的方案解決貧困問題，需要更加規模化開展的方案。中國蓬勃發展的慈善領域也應該成為推動扶貧工作的一股重要力量。我們將和夥伴一起打造高效的平台，匯聚社會力量和私營部門的資源，積极參与中國的扶貧工作。
5. 中國的癌症和慢病負擔越來越重，為什麼你們不幫助中國解決這些問題，而是關注艾滋病、結核病這些看起來相對小眾的疾病？
雖然蓋茨基金會是資產規模最大的慈善基金會，但是在諸多有待解決的社會問題面前，仍然是杯水車薪。所以我們必須合理分配慈善資源，使其社會效益最大化。
疾病的種類很多，不同疾病對人類的傷害也各不相同，如何比較嚴重性是一個很大的問題。為什麼不同的商品可以比較，因為有價格，比如汽車和房子雖然功能不同，但我們可以簡單地通過價格知道哪一個更貴。要界定全球衛生的重要問題，第一步我們也要給疾病造成的損害“定價”，這樣才能比較。
世衛組織1993年開展的關於全球疾病負擔問題的研究中, 應用“傷殘調整生命年”(DALY) 作為衡量疾病負擔的單位。DALY綜合考慮了殘疾和死亡兩種健康損失, 並賦以社會價值取向的信息，使之合理地表達疾病對人群健康的影響。有了這個數據，我們就知道全球範圍內哪些疾病給人類造成的損害最大。
但這還不夠，第二步我們還要看哪些疾病已經由市場機制提供了一些解決方案。比如，心腦血管疾病和肺結核都對全球造成很大的疾病負擔，但由於心腦血管疾病在發達國家和發展中國家的患者都很多，所以葯企願意研發相關藥物以獲得市場收益，而結核病等傳染病只在發展中國家負擔嚴重，這些國家的患者又沒有能力支付高額的費用購買新葯，葯企因為沒有市場前景自然不願在這方面投入研發經費。
我們把市場機制不能有效解決的全球高負擔疾病排一個序就會發現，最前面的就是這些長期被忽視的傳染病。
癌症和慢病不只在中國，在全球範圍來看也都日益嚴重，但即便如此，相對於傳染病而言，這兩個領域也有著相對充分的市場激勵。也就是說，可以主要依靠市場去解決藥物研發的問題。
我們在健康領域的投資大多數都集中在減少全球貧困人口的傳染性疾病負擔。因為這些挑戰非常複雜、影響面大卻又常被忽略，以至於全球對解決這些問題的投入長期不足，窮人的需求無法得到市場的滿足。
其實，我們在癌症領域也開展了一些工作，但同樣是基於上述邏輯。比如說我們關注宮頸癌，是因為它主要影響發展中國家的女性 —— 83%的子宮頸癌發生在發展中國家，發病率是發達國家的6倍，因此仍然算是一個缺乏市場激勵的公共衛生問題。所以我們致力於研究低成本的宮頸癌疫苗以及低成本的治療方案。我們還資助中國開發並測試用於發展中國家的HPV快速篩查技術 —— careHPV 。careHPV 的檢測準確率高達90%，與最昂貴的篩查技術相差無幾，但成本卻只有幾分之一。
另外，我們在中國開展控煙，也會有助於減少吸煙導致的肺癌。
隨著我們面臨的健康和發展挑戰的不斷變化，我們也在持續評估我們的工作效果，並以此來調整我們的工作重點。
最後還想強調一點：雖然中國的結核病控制已經取得了很大成績，但中國仍然是全球22個結核病高負擔國家之一 ，結核病患者數量位列全球第三。2017年暴發的湖南桃江學生結核病事件也提醒我們不能掉以輕心。
6. 中國企業在非洲受到攫取資源、破壞環境等很多爭議，你們為什麼還要和中國企業合作去幫助非洲？
首先，我想和大家重點解釋一下，我們為什麼要和企業合作。
蓋茨基金會有一個非常重要的理念——讓市場為窮人服務（Make markets work for the poor）。蓋茨先生在去年的年信中說到：“慈善的魔力在於，因為不需要財務回報，它可以為市場所不為，但是慈善的短板在於，往往目標尚未實現，資金就已耗盡。”所以，如果我們能夠調動企業參與其中，就能夠運用市場機制可持續地解決社會問題。我們與企業合作的目的從來不是為了營利，而是創造社會效益。
比如，Global Good（一家由比爾·蓋茨和高智公司投資發起的研發機構）與中國最大的冰箱生產商之一澳柯瑪公司合作，開發了一款名為Arktek 的冷藏設備，只需使用冰塊就能將疫苗保持在合適溫度下長達35天或更長時間，無須電池、太陽能或丙烷等任何外部能源。Arktek 在2015年1月通過了WHO預認證，目前正在奈及利亞、印度、塞內加爾和衣索比亞使用，得到當地用戶的積極反饋。澳柯瑪還專門開發了一款用於保存埃博拉疫苗的Arktek 產品，在熱帶環境下可以將疫苗保持在-60℃至-80℃的冷凍環境中至少3天，在西非抗擊埃博拉的過程中立下了汗馬功勞。
在今年的年信中，蓋茨先生再次講道，“衛生與農業領域的技術革新曾讓世界最富裕地區人民的生活得到改善，我們認為貧困人口也應受益於此。此類革新大都出自私營企業。但是企業要考慮投資回報，這就意味著它們缺少動力去解決主要影響世界最貧困人口的問題。我們正試圖改變現狀 —— 鼓勵企業投入一點專業資源在貧困人口所面臨的問題上，同時不讓它們因此而虧錢……比如說，我們正在資助兩家初創公司，它們研究的是使用信使核糖核酸（RNA）教會人體生成自己的疫苗。這項工作或可在艾滋病與瘧疾 —— 以及流感甚至癌症領域帶來突破。”
關於中國企業在非洲面臨的爭議，這個問題中的簡單評價並不公允。必須要承認，問題確實是有的。但誤解，也確實是有的。如果大家有興趣，不妨去閱讀一下蓋茨基金會去年支持麥肯錫發布的研究報告《龍獅共舞 —— 中非經濟合作現狀如何，未來又將如何發展》。報告對中非兩國企業精英以及非洲高層政府官員進行了廣泛而深入的採訪，以事實為基礎描繪了中非經濟關係圖景。總體來看，中國已經成為非洲的頭號經濟夥伴，帶去顯著積極影響的同時，在滿足當地需求並保護當地利益方面仍有進步空間。
我們與中國企業合作，就是為了針對非洲人民的需求，發掘並支持中國質優價廉的健康產品和農業產品走進非洲。商環、Arktek 以及用於苔麩耕種的中小型農機產品等等都已被證明能夠對促進非洲健康和農業發展發揮作用。
當然，我們相信，各國政府和國際機構有責任制定相應的政策和法規，以規範企業行為，保護當地社區的利益。蓋茨基金會在甄選合作夥伴的時候也是非常嚴格的。實不相瞞，有些合作夥伴甚至認為我們的標準過於“嚴苛”。但我們這麼做，就是為了避免損害當地群眾的利益。
7. 中國公益領域的行政化一直被業界詬病，很多公益界人士都認為政府應該退出公益領域，還權於民間，但蓋茨基金會為什麼有大量和政府合作的項目？
“中國部分公益機構的行政化”有著特定的歷史原因，但這和“公益機構與政府合作”是兩個話題，不能混為一談。的確，政府、市場和公益這三個部門都有邊界，但這並不意味著三者應該各干各的、拒絕合作。事實恰恰相反。
社會問題的解決非常複雜，需要政府相關部門、非營利組織、學術機構和營利性企業通力合作。蓋茨先生在今年的年信中說，任何新方法的成功都需要三個步驟：首先，要運行試點項目，證明這一方法可行；之後，要確保相關工作可持續開展；最後，要將這一方法普及開來。
如果說公益機構在第一個步驟最為擅長，那麼市場和政府的參與有利於保證項目的可持續開展，而且政府在普及推廣解決方案方面的優勢尤其明顯。
比如我們與國家衛計委合作開展的結核病項目，試點中建立的模型發現的耐多葯結核病患者比現有模式多9倍，並將病人的醫療負擔降低了80%，被WHO評價為“應對耐多葯結核病挑戰的全球典範”。目前項目已經進入第三期，正將前期試點成功的綜合防控模式推廣到浙江、吉林和寧夏三個省/自治區，有望令9000萬人受益。當然，我們的最終目標是讓全國的結核病患者受益。
在蓋茨基金會，我們相信“催化式慈善”的力量。我們的理念是投資並管理那些政府無法承擔、企業不願承擔的高風險卻又非常有前景的創新型項目。一旦我們有了有效的解決方案，催化式慈善可以觸發企業和政府採取行動，從而將那些創新帶給最需要的人們。我們希望蓋茨基金會可以成為搭建公共部門和私營部門之間的橋樑。
梅琳達說：我們要與政府合作，儘可能為讓世界最多貧困人口受益的政策爭取支持。
比爾·蓋茨說：敢於冒險的人需要支持者；好的思想需要佈道者；被遺忘的群體需要倡導者。
不管你能貢獻的資源是志願服務時間還是辛苦賺來的鈔票，催化式慈善都能通過用好有限的資源撬動巨大的影響。
